부모님을 잃고 세상에 둘 만 남은 남매에게 어느 날 통합사례관리사가 나타났습니다.
부모님을 대신해 오신 분인 줄로만 알고 의지하려 했는데, 부모님처럼 남매를 지지해주었습니다.

사례현황

○ 대상자 정보

가구특성	의식주 (일상생활)	건강상태 (정신/신체)	주거상태
가구형태: 2인 장년가구 - 가구주 : 이◯◯ (남,38세) - 누나 : 이◯◯ (여,42세)	남동생의 일용근로 수입만으로 생활	누나 : 우울증, 공황장애 남동생 : 발목수술 및 치아치료필요	남매 공동명의 자가 (부채 2500만원)

○ 사례 발굴경로

일용근로 현장의 지인이 도움을 요청

○ 사례관리 기간

2017년 6월 ~ 2017년 11월(총 6개월 진행중)

대상자 선정

○ 대상자 발굴, 초기상담, 욕구 및 위기도 조사, 대상자 선정의 과정

1. 의뢰 : 이웃지인 의뢰(17.06.14)

2. 가구원 : 2인 장년가구

3. 건강상태
- 누나 : 공황장애
- 남동생 : 우울증 의심, 치아치료 필요, 다리수술 이후 현재 통증으로 검사 필요

4. 주거 : 남매공동명의의 자가(시세가 8천만 원 정도), 부채 2천만 원 있음

5. 고용실태 및 자활 방향 :
공황장애를 앓고 있는 누나는 집안에서만 생활, 건강이 좋지 않은 남동생이 아파트 등을 다니며 헌옷을 수집 매매 일을 하고 있음
운전면허가 없어 주2회 일당 운전사를 고용, 실질적인 수입이 적음

6. 소득 및 재산 : 50~60만원

7. 특이사항 : 둘 다 미혼, 부모 사망(부 2010년 사망, 모 2013년 사망)

8. 대상자 선정
2인 장년가구로 가구원 모두 정신적·신체적으로 건강이 좋지 않아 정상적인 기초생계유지 및 기본 일상생활에 어려움이 지속되고 있고 가구원 모두 스스로 해결할 수 있는 능력이 부족한 가구로 상황이 점점 악화되고 있어 정신과 치료, 경제적 도움, 정서적 안정감 회복 등 안정적인 일상생활유지에 도움이 되고자 사례관리 대상자로 선정

사례 목표

단기목표	장기목표
정신과 진료 및 치료하기	정신건강 관리하기
정서적 안정감 회복하기	기초생활 해결하기

수행 내역

○ 사례관리 수행계획 및 수행내역

목표(욕구)	자원/서비스 (계획)	자원/서비스 (수행)
정신과 진료 및 치료하기	현재의 정신건강상태 파악 및 치료 위해 병원 내원하기	루카○병원 마인드○ 상담센터
정서적 안정감 회복하기	치료를 받을 수 있도록 정서적지지 및 이사 진행을 위해 정보제공	루카○병원
정신건강 관리하기	지속적인 약물복용을 통해 정신건강 관리하기	원미○동행정복지센터
기초생활 해결하기	긴급지원, 본인부담경감, 초생활수급 등 공적서비스 신청	역곡○동주민센터

○ 수행과정 중 어려움, 특이사항

- 부모와 함께 생활하며 그럭저럭 잘 살아 오다 준비되지 않은 상태에서 부와 모가 몇 년 사이에 갑자기 사망을 하게 되었고 결혼을 하지 않은 상황이라 남매 둘이서만 남게 되자 어떻게 살아야 할지 막막함에 자포자기를 하며 힘든 시간을 보내고 있었음

- 점점 경제적, 정신적으로 힘든 상황에서 엎친 데 덮친 격으로 집안에 강도가 들어 생명까지 위협당하는 일까지 생기자 점점 바깥세상과의 벽을 두고 집안에서만 생활하는 은둔형 외톨이가 되었음

- 남동생을 잘 돌봐야 한다는 책임감이 짓누를수록 정신적 건강은 더욱더 악화 되었고 남동생은 남동생대로 누나를 의지할 수밖에 없는데 누나가 부모만큼 관심을 가져주지 않자 남매의 관계마저 점점 악화 되어 대화조차 하지 않고 있는 상황이었음

- 본인의 상황을 이해해 줄 수 있는 연륜이 있는 상담사를 원하며 목소리가 상냥한 사람이 가정방문을 오라는 등 초기 라포 형성하기까지 매우 힘든 가구였음

- 오랜 기간 관심, 설득, 상담을 통해 진심을 느꼈는지 우울증 및 공황장애 치료를 시도하게 되었고 혼자서는 외출의 어려움 호소로 몇 달 동안 집 앞에서 만나 병원까지 동행, 병원진료가 끝나면 다시 집까지 바래다주며 정서적 안정감을 갖도록 노력 하였고 다행히 약물 복용을 잘 한 탓인지 조금씩 감정의 변화를 보였음

- 어느 정도 정신적으로 안정이 되자 그동안 말하지 못했던 남동생도 정신적으로 문제가 있어 보이나 대화가 안 되니 설득하여 같이 치료를 받게 해달라고 부탁하였음

- 상담 및 만남을 거부하다 우연한 기회에 사례관리사와 상담이 이루어졌고 몇 년 동안 외롭게 생활을 한 탓인지 본인의 말을 들어주자 마음을 열어 정신과 병원진료에 흔쾌히 동의를 하여 누나와 같이 병원진료를 시작하게 되었음

- 진료 결과 누나보다 동생의 우울증과 알코올 의존증이 심각한 걸로 나타났으며 누나는 동생이 병원에 다니며 치료 받는 모습에 흐뭇해하였고 동생도 조금씩 마음의 문을 열게 되어 남매간의 관계가 호전되어 개입한지 몇 달에 만에 처음으로 남매의 환한 미소를 보게 되었음

○ 복지 자원 발굴·연계 협력 과정 중 어려움, 특이사항

- 지인의 의뢰로 상담을 위해 수차례 통화를 시도하여 막상 전화 연결이 되어도 술을 마시고 횡설수설 하며 도움은 필요하지만 지금은 아니라며 만남을 거부, 나중에는 전화 통화마저 거부하는 등 같은 언행의 반복으로 개입을 포기 하려다 마지막으로 오히려 무작정 가정방문을 시도하여 찾아간 것이 전화위복의 계기가 된 것 같음

- 도움을 받고 싶지만 어디서부터 시작해야 할지 몰라 차마 용기를 내지 못하고 있었고 강도가 들어 성폭행 당시 현장에 남동생이 있었지만 남동생이 도와주지 않음에 대한 원망과 남동생은 도와줄 수 없는 상황이라 도와주지 못함에 대한 죄책감으로 서로 깊은 상처로 마음속에 간직한 채 겉으로 표현을 하지 못하고 서로 힘들어 하는 관계를 갖고 있어 사례관리사가 중재자 역할 수행을 통해 남매 모두 신뢰를 회복 하면서 관계가 돈독해졌고 자원 연계는 비교적 협조가 매우 잘 이루어졌음

종결

○ 종결사유 및 근거

- 공황장애 증상을 호소하며 5년 동안 집안에서만 생활하며 외출은 엄두도 내지 못했던 누나는 정신과 치료 및 약물복용을 통해 혼자서 외출은 물론 수술로 인해 당분간 근로활동을 하지 못하는 남동생의 근로(헌옷수거)를 대신할 정도로 엄청난 변화가 있었으며 부채해결을 위해 집을 매매하고 이사를 결정 하는 등 스스로 해결하는 모습을 보이고 있어 종결을 앞두고 있음

- 남동생은 검사결과 우울증 및 알코올 의존증까지 있다는 예기치 못했던 결과에 사례관리자가 너무도 실망 되어 적극적 개입에 잠시 주춤거렸지만 다리수술, 치아치료 등 과정을 겪으면서 남동생 역시 반성을 하고 현재 건강관리에 매진하며 절주 하는 모습을 보이는 등 긍정적인 변화에 격려를 아끼지 않았음

○ 사후관리 방식, 계획

- 가정방문 및 상담진행까지 많은 시간과 에너지가 소진되었지만 개입 이후에는 적극적으로 변화하는 모습을 보이며 변화 속도가 매우 빨랐음. 정신과 담당주치의도 놀랄 정도로 보람된 대상 가구였음. 단 개입기간이 길어지게 되자 스스로 하려는 모습보다 모든 걸 사례관리사한테 점점 의지 하려는 모습을 보여 스스로 결정하여 처리할 수 있도록 한걸음 뒤에 물러서서 적당한 거리를 두며 정서적 지지를 해주고 정보제공 및 격려를 해주고 있음

- 매매를 위해 부동산 사무실에 집을 내놓았으며 무엇보다 근로활동을 하며 누나로서 동생을 잘 보살펴야 한다는 강한 모습을 보여 향후 더 변화된 모습이 기대되며 집 이사 부분에 대해서 도움을 요청하면 적극적으로 도와줄 예정임

강조점 또는 아쉬운 점(한계점)

○ 강조점

대상자는 누군가에게 도움을 요청하기 까지 많은 망설임과 어려운 용기를 내어야만 가능하다는걸 충분히 이해가 되는 부분이었기에 대상자와 첫 만남이 이루어졌을 때 재촉하지 않고 모든 걸 다 말할 수 있도록 편안한 분위기 조성에 최선을 다했으며 기다려주고 들어주고 공감 해주는 등 정신적인 부분에 중점을 두어 사례를 진행하였음

○ 아쉬운 점

밀착하여 도움을 주다보니 점점 자립보다는 의존하는 모습을 보여 아쉬움이 있었음. 의존 보다는 자립을 할 수 있도록 다양한 정책과 자원이 필요했음을 느낌

 

어떤 문제에 있어서는 우리에게 119 보다 129가 필요 할 수 있습니다.
대상자 중심의 사례관리를 통해 우리 지역 사례관리의 강점을 만들어 나갑니다.

사례현황

○ 대상자 정보

- 김○○(40세, 여), 경남에 거주했고 기혼자(자녀3명)였으나 시어머니와의 심한 갈등으로 4년여 전 가출 후, 떠돌이 생활을 하다 2016년 남자를(현 자녀의 생부) 만나 임신하게 되었음. 예정일이 다가 오자 동거남은 가출했고 연락되지 않았음. 여관에서 생활하다 지인의 도움으로 고시텔에서 생활하고 있었으나 돈이 바닥이 나 고시텔에서 쫒겨날 상황이었고 출산예정일이 임박했으나 아무런 준비가 되어 있지 않았음

- 사례관리 발굴 당시 2016년 9월 비수급이었으나 사례관리가구로 개입 전, 위급하여 긴급복지신청 후 지원을 받으면서 수급 신청을 했고 2016년 10월 기초생활수급자로 선정되었음

- 출산 후 자녀가 염색체 이상임을 알게 되었으며 차후 관련 치료가 필요한 상황임

가구특성	청장년1인가구 - 김○○ (40세, 임산부)/본인 (임신 9개월)
의식주 (일상생활)	지인에게 빌린 돈(35만원)으로 생활해야 하여 인스턴트(주로 라면, 캔커피)로 식사를 해결함. 고시텔에 거주하였으나 월세를 낼 수 없어 쫒겨날 상황
건강상태 (정신/신체)	본인의 힘든 상황에도 밝은 표정을 보였으나 실제는 중증 우울증상이 있었음. 제왕절개로 출산해야 되나 4번째였고 인스턴트로 식사를 해결하여 임신중독증상이 있었음.
주거상태	1.5평의 고시텔. 화장실이 바로 옆에 있어 습기가 많이 차 곰팡이가 한쪽 벽면에 슬어 있었음

○ 사례 발굴경로

대상자 본인이 129로 전화함. 출산일이 임박했으나 월세와 수술비가 없고 도움 줄 이가 아무도 없다고 했음. 긴급한 상황으로 판단하여 129전화 상담 후, 바로 가정방문함

○ 사례관리 기간

2016년 9월 ~ 2017년 9월(총 13개월/종결)

대상자 선정

○ 대상자 발굴, 초기상담, 욕구 및 위기도 조사, 대상자 선정의 과정

1. 대상자 발굴 및 초기상담
- 2016년 9월 8일 129콜이 이관되었음. 초기 전화 상담 시 만삭인 임산부로 도움 받을 이가 아무도 없었음. 살고 있는 고시텔도 돈이 없어 비워줘야 하고 식사도 제대로 하지 못하고 있어 급하게 당일 방문하였음. 1평 반 남짓한 공간, 컵라면과 커피캔 만이 유일한 먹거리, 출산관련 병원진료를 1번 밖에 받지 않았고 외형상으로도 많이 부어있어 건강에 이상이 있는 듯했음. 출산을 앞두고 아무도 도움 줄 이 없고 실제로 돈도 하나도 없는 상황이었지만 대상자는 걱정이 없는 듯 남의 이야기 하듯 이야기를 했으며 마치 내일이 없는 것처럼 이야기하여 정신보건센터에 대상자의 상태에 대해 우선 자문을 구했음. ‘가면우울’ 가능성과 극단적일 경우, 자살로 이어질 수 있다고 하였음. 대상자가 혹시나 극단적인 선택을 하지 않을까 걱정되어 거의 매일 방문하거나 전화하여 생사를 확인했음. 대상자는 수술관련 지원을 요청하였으나 정기검진을 받지 않아 태아와 산모 모두 건강상태가 불확실했고, 가족과 관계단절, 출산 후 준비가 전혀 되어 있지 않았음. 어떠한 개입이라도 긴급하게 지원되어야 한다고 생각되어 통합사례관리 후보로 선정하였음.
- 초기 상담 시 구청 사례관리사이며 어려움이 있는 주민에게 민관을 통해 연계하고 제공하여 도움을 드리는 일을 한다고 설명했음. 도움을 요청하는 기관에 개인정보가 공개됨과 사례관리전반에 관한 설명을 했으며 대상자가 동의를 했음. 6개월에서 1년 정도 사례관리사와 함께 할 것이고 어떤 상황이라도 본인의 의사를 우선적으로 반영할 것이며 무슨 일이든 사례관리사에게 알려줄 것을 당부했음. 확연히 드러난 위기로 대상자의 의견보다 병원진료, 긴급복지 신청 등 우선 개입을 시작했음. 사례관리가구로 선정되지 않았지만 식사해결이 시급하여 주민센터와 복지과 서비스 연계로 주·부식을 우선적으로 지원했음

2. 욕구조사
- 대상자는 가족, 친척들과 관계가 단절되어 있어 대상자와 상담을 통해 대부분의 정보를 제공받았음. 가족에 대해 이야기하는 것을 꺼리는 것 같아 사례관리를 진행하면서 관련 정보를 파악했음
- 대상자는 출산비용과 물품 지원, 경제적 지원에 대해 요청하여 주요 욕구로 파악했음

3. 위기도 조사
- 욕구조사 단계의 위기도 조사 시 욕구영역 중 건강-일상생활유지-가족관계-생활환경 순으로 위기도가 높게 나왔음. 총점 66점으로 잠재적 통합사례관리대상자로 구분되어 사례관리 후보로 선정함
- 점검단계의 위기도 조사 시 전반적인 영역에서 점수가 낮아졌고 특히 건강영역과 생활환경에 대한 점수가 낮아 위기도 총점이 21점으로 떨어져 종결을 고려하였음

4. 욕구재사정
- 수술 및 수술비 마련, 수급 신청, 기본적 생계 해결 등 위기적 상황들이 해결된 후, 욕구를 재 사정하였음. 대상자와 함께 정했으며 안전영역, 관계영역, 법률영역서비스의 욕구를 이야기하였음. 지원 받는 것을 원해 그에 대한 계획을 작성하고 본인이 알고 있는 제공기관이 있는지, 본인이 할 수 있는 부분이 있는지 확인하여 반영함
- 대상자는 우려하고 있는 문제, 잠적하거나 비관적 행동을 하지 않을까 했으나 하지 않았음. 연락이 되고 현재 살아있다는 자체가 가장 큰 강점으로 그 다음 태아를 잘 출산해서 키우고 싶어 하는 동기, 인터넷 사용이 가능하다는 점을 강점으로 파악하였음

5. 대상자 선정과정
- 대상자가 사례관리에 동의하였으며 출산이 임박한 비수급대상자, 위기에 처한 대상자로 판단되어 사례회의를 신속히 개최했음. 대상자의 욕구 및 위기도 조사 결과를 기반으로 내부사례회의가 진행되었고 긴급하고 복합적인 욕구를 가지고 있어 통합사례관리대상자로 선정했음
- 통합사례관리대상자로 선정한 후 2주 뒤, 지역 민간기관 복지관, 정신건강증진센터, 주거복지센터, 병원 등 관련 전문기관과의 회의를 통해 목표설정 및 서비스 계획의 적합성 등을 검토했으며 슈퍼비전을 받음

사례 목표

○ 주된 욕구

신체적 건강유지(건강한 출산과 육아물품 및 현물 요청), 경제(생활비 부족으로 일상생활유지 어려움), 생활환경 개선(신생아와 생활할 수 있는 안정적 주거지), 법률(신생아 출생 등록 및 이혼 관련 법적 지원), 현 지역사회에 계속 살고 싶다는 욕구

○ 핵심 목표

사례관리사와 관계형성, 대상자와 자녀 건강 상태 확인 및 회복, 기관연계를 통한 경제적 지원요청, 주거지 이전, 주변 이웃(친구) 관계 형성, 법률적 지원

수행 내역

○ 사례관리 수행계획 및 수행내역

목표(욕구)	자원/서비스 (계획)	자원/서비스 (수행)
사례관리사와 관계형성 (협력적·신뢰적 관계유지)	- 사례관리사/수시 전화 및 가정방문 상담실시	- 위급상황 시 연락하도록 사례관리사 연락처, 119, 129, 자살상담 연락처를 알려줌 - 수시 전화 및 가정방문을 통한 근황 파악(신체적, 정신적 상태 포함) - 산부인과 병원동행 및 관련 서비스 지원 확인 - 서비스 연계 및 신청 시 관련 내용을 상세히 안내하고 신청 시 같이 동행함 - 자살 사고 발생 유무를 지속적 확인함
복지서비스 신청하기	- 주민센터/구청 긴급복지담당	- 긴급복지(긴급생계비)와 기초수급신청을 동시에 신청하였으며 수급 선정되면서 긴급복지는 중단됨 - 수급신청 시 모에게 부양의무자로 연락이 갈 수 있으니 연락을 우선 해 둘 것을 당부했으며 연락했음을 확인함
병원비 지원	- 달구벌주치의, 사회사업실 /제왕절개 수술비 및 병원 지원 /신생아 요도 수술비 지원	- 출산 관련 비용 일체를 지원받았음 - 신생아는 요도수술비와 입원비를 지원받았음
출산 후 준비하기	- 보건소/산부인과 간호사	- 대상자에게 보건소 지원서비스를 안내하고 대상자가 알아보고 신청하도록 유도함 - 보건소에서 분유와 기저귀를 지원받음 - 예비맘 교실 참여함
대상자와 자녀 건강상태 확인 (신체적, 정신적)	- 산부인과/간호사와 의사 상담 - 소아과 의사 - 달구벌 주치의/의사	- 병원에 가지 않으려 하여 4차례 제왕절개로 수술 전 검진이 필요하다고 설득시켜 대상자가 산부인과에 예약한 후 동행함 - 간호사와 의사 상담을 통해 태아와 산모 상태 확인함 - 출산 후 신생아 검사 시 염색체 이상이 의심된다고 하여 3차 병원에 의뢰되어 검사받음. 요도와 염색체 이상으로 요도는 생후 100일 이후 수술, 염색체 이상으로는 성장 후 치료 실시 예정 - 산후우울 증상을 보여 정신과 진료를 권했으며 우울증으로 진단받아 약 복용중
규칙적 식사하기	- 대상자, 사례관리사/하루 3끼 밥하기	- 식생활에 대해 의견을 나눔. 대상자 스스로 밥은 할 수 있다고 하여 반찬은 시장에서 구입해서 먹기로 함 - 인스턴트, 주로 컵라면에서 밥을 먹기 시작했고 자녀 이유식도 만들어 지지해줌
정신건강증상 관리하기	- 정신과 병원/사회사업실	- 정기적 정신과 진료 및 약 복용함(하루 2회 복용중) - 우울증상이 경남에 남아 있는 딸들 걱정도 원인이 된다고 판단되어 전남편에게 연락, 만나는 것을 생각해 보는 것을 권했으나 딸들이 아직 어려 혼란스러울 것이라고 거부함
가계 필요 물품 지원 신청하기	- 복지관/희망복지지원단/주민센터	- 기본적 의식주 해결을 위해 쌀, 밑반찬 등을 지원했음 - 푸드마켓 대상자로 선정 되었고 이용하고 있음
주거지 이전하기	- LH/복지관	- 공공주택서비스를 설명하고 대상자가 선택하고 신청하도록 함 - 신청 후, 매입임대주택에 선정되어 부동산을 통해 안정된 주거지로 이사하게 됨 - 대상자가 복지관에 이사지원을 요청하여 도움 받음
이웃관계 형성하기	- 복지관	- 복지관 프로그램에 참여하도록 유도하여 또래의 아기가 있는 모자가구를 이웃으로 사귀게 되면서 자주 만나고 있음 - 대상자의 비공식적 자원으로 주요한 자원이 됨
육아정보 알아보기	- 인터넷 관련 사이트	- 자녀를 3명 출산하고 키웠지만 10여 년 후 다시 출산하게 되어 육아에 대해 도움을 요청하여 육아사이트를 알려줌 - 육아에 대한 정보와 물품 구입 등을 스스로 하게 됨 - 사례관리사, 주민센터 직원, 산부인과 간호사 들이 중고 육아용품을 모아 전달함(대상자에게 사전 양해와 동의를 구했음)
가족관계 정리 /협의이혼 방법 알아보고 실행하기	- 법률 홈닥터/변호사	- 가출 후 이혼이 되지 않은 상태로 출산한 혼외 자녀 출생신고를 함 - 친생자관계부존재 및 협의 이혼에 대해 대상자와 함께 알아보았음 - 혼외자녀 출생을 남편이 알게 되어 이혼을 요구하여 합의 이혼했고 친생자관계부존재 소송도 마무리되어 자녀의 성이 바뀜 - 대상자에게 법률홈닥터 연락처를 주고 우선 상담을 받도록 유도하고 필요한 부분 개입하고 지지해줌
연계된 기관과의 협업, 공식적 지지체계, 지역기관 지지망 형성하기	- 달구벌주치의, 주민센터, 복지관, 병원(사회사업실),드림스타트	- 사례초기 개입 시 단기간 긴급하게 지역사회기관들의 서비스가 지원되었음 - 위기상황 해소가 된 후, 기관들 간의 서비스지원에 대한 관점의 차이로 다소 갈등을 겪었음 - 기관 담당자간 수시 연락, 사례회의 등으로 요구재사정, 서비스 재계획 등 서비스지원에 대한 의견을 좁혀갔음 - 위기 가구 보호를 위한 기관별 역할 분담. 개입에 대한 점검 공유, 필요서비스에 대한 역할 분담 논의가 활발하게 진행됨 - 전화, 통합사례회의, SNS(주 활용 수단)활용

○ 수행과정 중 어려움, 특이사항

혼외 출산, 남아있는 자녀들에 대한 걱정 때문인지 가면우울증상이 나타났고 비관적인 행동으로 이어질까 걱정이 되었음. 대상자가 사례관리의 주도적인 역할을 해야 하지만 긴급하게 결정을 해야할 때(대상자 제왕절개 수술과 자녀 요도수술 등) 보다 신중하게 결정을 해야 했음. 사례관리사가 보호자의 역할을 수행해야 해 그 역할이 적합한지, 사례관리사에게 너무 의존하지 않을까에 대한 고민 또한 있었음. 그러한 것을 해결하기 위해 대상자의 욕구를 수시 확인, 욕구에 대한 다양한 서비스를 안내하고 본인이 직접 선택하고 관련 기관에 연락하여 도움을 요청하도록 했음. 사례관리사가 알지 못하는 부분도 있으니 서로 물어가며 방법을 찾기도 했음. 그렇게 하면서 대상자와 사례관리사간 신뢰관계가 쌓였고 협력적 파트너십이 형성되기 시작하였음

○ 복지 자원 발굴·연계 협력 과정 중 어려움, 특이사항

최근 동향은 지역사회의 거의 모든 기관들이 사례관리를 주요 사업으로 실시하고 있음. 연계된 기관마다 사례관리에 대한 관점이 달랐고 주 사례관리기관 선정, 목표설정, 서비스 계획, 점검 등 초기에는 갈등이 심했음. 하지만 비공식적 만남, 공식적 회의, SNS를 통한 의견조정을 통해 목표 공동 설정, 주 사례관리기관으로 대상자와 관계형성이 긴밀하고 서비스 지원을 실시하고 있는 구청으로 결정, 목표에 따른 서비스 개입 전과 후 공유를 통해 기관 간 win-win 관계 형성을 위해 연계된 기관 담당자들이 노력하였음

종결

○ 종결사유 및 근거

위기가구로 초기 개입 시 즉각적인 기관연계를 통해 필요 서비스를 지원하였고 위기적 상황 해소 후 욕구 재 사정을 통해 설정된 목표도 달성되어 사례회의를 통해 종결 심사를 거친 후, 종결함. 사전 연계된 기관들과 회의 시 구청에서 통합사례관리가구로 종결함을 공유하며 구청 외 타 기관은 지속적 지원을 해주기로 논의하였음. 본 가구는 지역사회 공동의 관심과 돌봄이 필요한 가구로 우선적으로 공식적 자원망을 형성하였고 차후 어려움 발생 시 대상자가 제공기관에 직접 연락하여 요청할 것과 사례관리가 종결되어도 어느 기관의 사례관리사에든 연락이 가능함을 알렸음. 또한 사례기간 동안 열심히 해 준 것에 대해 대상자가 기관담당자들에게 고마움을 전했음

○ 사후관리 방식, 계획

월 1회 가정방문을 통한 모니터링과 이전과 같이 SNS를 통한 기관 간 소통하면서 대상자의 사후 관리를 실시하고 있음. 종결 후 3개월 정도 사후관리를 실시할 예정이며 차후 사례관리가 필요하다고 대상자가 요청하거나 기관 사례관리사가 사례관리가 필요하다고 판단될 때는 회의를 통해 재개입하고자 함

자녀가 염색체 이상으로 성기관련 수술을 받았으나 차후 성장에 문제가 있을 것이라고 소아과 전문의가 진단함. 또한 현재 수술이나 치료는 필요하지 않으나 6세 이후 검사 후 성장관련 치료가 필요하다고 하였음. 대상자에게 위 사실을 알렸고 자녀의 건강검진을 꾸준히 받고 치료비 금액이 부담하기 어려울 경우, 관련 연계기관에 알려 지원받도록 당부함

강조점 또는 아쉬운 점(한계점)

○ 아쉬운 점

본 사례의 대상자는 이전과 다른 새로운 곳에서 자녀와 새로운 생활을 시작해야 되어 비공식자원관계망 형성이 중요하다고 생각되었음. 하지만 가족 및 형제와 단절되어 있었고 대상자 자신이 강하게 거부하여 비공식 자원관계망 형성은 이루어지지 못함. 대신 공식 자원관계망을 다양하게 만들고 접근이 용이하도록 형성하게 되었음. 다행히 복지관 프로그램 참여를 통해 또래 친구를 사귀게 되고 같은 개월 수의 자녀도 있어 서로 의지하면서 정서적으로 안정되어 가는 것 같음. 사례관리의 주인공은 대상자 본인이며 사례관리는 여러 자원들과 연계, 관계를 맺도록 하여 그 지역사회에서 사례관리를 받지 않더라도 잘 살 수 있게 도와줘야 되지만 그렇지 못했음. 또한 당사자인 대상자가 사례회의 시 참석하여 같이 의논해야 되지만 그 부분은 실시되지 못해 아쉬운 점으로 남음

○ 사례에서 가장 가치를 둔 점

대상자 자체, 있는 그대로의 존재, 살고 있다는 사실을 강점으로 둠. 또한 사례관리사와 동등한 인격을 가진 사람으로, 그들이 스스로 변화해야 하며 그 과정을 대상자 스스로 결정해야 된다는 것에 중점을 두었음. 그러기 위해 대상자가 받아들일 수 있는 다양한 정보를 제공하고 스스로 결정하도록, 어떤 일이든 그에 관해 대상자에게 묻고 의논하고 부탁하고 지지하는 과정을 거치려고 하였음. 결정 하는데 까지 시간이 걸렸지만 기다려주고 그 결정이 사례관리사의 의견과 다를지라도 우선 그 결정을 존중해주려고 노력했음

○ 정책적 보완 및 지원

사례관리는 사람과의 관계, 환경과의 관계를 만들어가는 과정이며 1년 내 종결되기는 현실적으로 어려움이 있음. 대상자와의 관계형성도 대상자에 따라 다르지만 6개월 이상 걸릴 수 있음. 현재 사례관리평가를 생각하면 1년 단위로 강점보단 문제를, 대상자의 의사보다 기관이 줄 수 있는 서비스 위주로 사례가 종결될 것이고 그렇게 되고 있는 실정임. 숫자로 사례관리를 평가하는 것에 대한 재고가 필요한 시점이라고 생각됨